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Quest'articolo è stato aggiornato dalla Dott.ssa Luisella Troyer il giorno: domenica 11 agosto, 2024
Chirurgia d'eccellenza per le ulcere croniche
Un’ulcera è una lesione che non guarisce spontaneamente, o che comunque guarisce in un tempo estremamente lungo.
Convenzionalmente, tutte le ferite che non guariscono in circa 4-6 settimane, sono potenzialmente candidate ad essere definite ulcerazioni.
La causa della mancata guarigione di un’ulcera è sempre a monte della stessa, ed è dipesa da una scarsa, se non quasi del tutto assente, vascolarizzazione della lesione, o della zona tessutale attorno ad essa.
Se sei affetto anche te da una ferita che non guarisce, leggi questa pagina: posso darti delle informazioni che potranno esserti d’aiuto per contattare me o un mio collega specialista Vulnologo.
Cos’è un’ulcera?
Un’ulcera, chiamata anche ulcerazione o piaga, è una ferita a lenta, lentissima o totalmente assente guarigione.
Ferite che non cicatrizzano entro circa 4-6 settimane sono considerate già ulcere, a livello puramente statistico.
Nell’ulcera, la piaga è cronicizzata: la perdita di sostanza del tessuto sottocutaneo, dell’ipoderma, del derma, dell’epidermide o addirittura del muscolo o dell’osso (se la piaga è molto profonda) non viene rigenerata dal corpo, esponendo così la lesione all’attacco continuo dei batteri e di qualsiasi altro microorganismo esterno.
Le possibilità che l’ulcera s’infetti per attacco batterico, micotico o combinato crescono esponenzialmente all’aumentare del tempo di mancata guarigione della lesione.
Esistono pazienti con ulcere cronicizzate da molti anni, che guariscono parzialmente per poi subito peggiorare nuovamente, e che causano frequenti infezioni ricorrenti.
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Perché si forma un’ulcera?
Un’ulcera può formarsi in tutto il corpo (mucose comprese), e spesso origina da un evento banale, come un semplice graffio.
Anche la ragade anale, ad esempio, niente altro non è che un'ulcera, situata nella mucosa del canale anale.
Non mancano casi, ancora non bene chiariti, di lesioni che si formano spontaneamente, e degenerano poi in ulcere.
Quale che sia la sua origine e la zona di colpo che colpisce, un’ulcera è sempre un evento causato da una cattiva vascolarizzazione della zona piagata.
Quando il sangue non riesce a fluire correttamente, l’ossigenazione dei tessuti peggiora, e le cellule non riescono a cicatrizzare le ferite, che degenerano quindi in ulcerazioni.
Con in mente ciò, possiamo dunque distinguere differenti tipi di ulcere, a seconda del tipo di deficit vascolare.
Abbiamo quindi:
- Ulcere venose ed arteriose;
- Ulcere traumatiche (per pazienti già con patologie vascolari pregresse);
- Ulcere diabetiche, spesso chiamate ‘da piede diabetico’;
- Ulcere linfostatiche, causate da una stasi linfatica (ad esempio, una linfangite o un linfedema);
- Ulcere ipertensive, causate da un’ipertensione arteriosa;
- Ulcere neoplastiche;
- Ulcere miste, causate dalla combinazione di due o più concause
Stabilire l’esatta origine del deficit vascolare è di fondamentale importanza medica, poiché da essa (anzi, risolta essa) dipende la possibilità di cura e guarigione dell’ulcera.
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Esistono essenzialmente tre tipi di ulcere: venose, arteriose e linfatiche.
A queste, possono essere aggiunte come classe esterna anche le ulcere da decubito, particolarmente frequenti nei pazienti allettati.
Per risolvere l'ulcera, deve essere risolto il problema che l'ha generata: nel caso dell'insufficienza venosa o arteriosa, il mancato ritorno del sangue o il suo mancato apporto.
Nel caso dell'ulcera linfatica, la relativa stasi linfatica che l'ha generata.
Le ulcere e il grande costo sociale che esse rappresentano
Le ulcere sono un problema sanitario molto frequente, che nella sola Italia costa circa 130 milioni di Euro l’anno.
Sebbene qualsiasi essere umano sia a rischio di una lesione ulcerosa, la possibilità di contrarla varia molto a seconda del sesso, dell’età e dello stato di salute generale del soggetto.
Statisticamente, è il sesso femminile ad essere più colpito dalla possibilità di sviluppare un’ulcera: il rapporto col sesso maschile è infatti di 1:4, molto elevato.
Circa il 20% delle ulcere risultano aperte a due anni dalla comparsa della lesione, e il rischio di recidive è decisamente sostenuto: tra il 45% ed il 60%.
Anche la durata media delle ulcere è molto elevata: il 47% dei casi mediamente supera i 10 anni, e le fasce più povere sono a maggiore rischio di sviluppare una piaga.
Nei pazienti diabetici, le lesioni ulcerose a piedi e gambe solo la prima causa di amputazioni.
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Le ulcere venose
Le ulcere venose, come il nome lascia intuire, sono piaghe causate da un problema circolatorio ad una vena.
Chiamate anche ulcere trofiche o da stasi, sono la conseguenza di importanti insufficienze venose di vasi essenziali non curate adeguatamente, come una sindrome post-trombotica o una grave insufficienza venosa cronica.
Si manifesta quasi esclusivamente nelle gambe, sulle superfici mediali o laterali delle stesse.
L’ulcera venosa non cicatrizza da sola, e la sua continua pressione venosa genera a sua volta edemi e microtrombosi.
Solitamente molto dolente, l’ulcera venosa tende a peggiorare ulteriormente poiché il paziente, avvertendo dolore all’arto, smette di camminare o comunque riduce di molto la mobilità quotidiana, aggravando l’insufficienza venosa per via della mancata azione della pompa muscolare.
Mancando la cicatrizzazione, la ferita sempre aperta è un ottimo invito per batteri, funghi e parassiti, che solitamente la colonizzano in breve tempo.
Queste infezioni causano un ovvio e conseguente cattivo odore, che spesso causa grande disagio sociale ai pazienti.
Grave ulcera venosa, trascurata, in procinto di sfociare in gangrena
La cura delle ulcere venose mira sia a pulire e disinfettare la lesione che, parallelamente, al ripristino di una buona vascolarizzazione della zona.
Per ottenere questo risultato, è spesso necessario accoppiare medicamenti avanzati di nuova generazione ad elastocompressione e, nel caso, risoluzione chirurgica della varice che ha dato origine all’ulcera (per mezzo di laser, chirurgia tradizionale o scleroterapia).
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Le ulcere arteriose
Le ulcere arteriose sono lesioni causate dal mancato apporto di sangue arterioso, solitamente dovuto all’aterosclerosi.
Anche il diabete, con la nota conseguenza della micro-angiopatia diabetica, è causa delle ulcerazioni, come ben sperimentano (purtroppo) i pazienti malati di ‘piede diabetico’.
Le ulcere arteriose si manifestano quasi esclusivamente negli arti periferici, e il mancato adeguato apporto d’ossigeno causa ischemia cutanea, con necrosi e relativa ulcera cronica.
Se l’ulcera venosa si può trattare con la rimozione o la cauterizzazione laser delle varici e delle vene con insufficienza cronica, le ulcere arteriose devono essere trattate avendo come obiettivo quello della rivascolarizzazione della zona che ha dato origine all’ulcera.
Ciò può essere fatto sia chirurgicamente, intervenendo con by-pass arteriosi o stent, oppure (o in combinazione) con la terapia medica: vasodilatatori, anticoagulanti e, nei pazienti diabetici, il ripristino di valori normali di glicemia.
In parallelo con la rivascolarizzazione della zona ulcerata, è necessario intervenire anche a livello topico, trattando opportunamente la lesione, agevolando quindi la sua guarigione.
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Le ulcere del piede diabetico solo la prima causa in Italia delle amputazioni di arti.
Un dramma sociale che potrebbe essere evitato, con la dovuta informazione dei pazienti e, spesso, in molti casi anche dei Medici.
Le ulcere del piede diabetico
Ulcera del letto dell'unghia del quinto dito del piede sinistro di paziente diabetico
Le ulcere del piede diabetico, temibili nemiche di tutti i pazienti affetti da diabete mellito, sono causate da due conseguenze dello stesso: la micro-angiopatia diabetica e, di rimando, la neuropatia diabetica, che poi è conseguenza diretta della precedente.
Il diabete, specie se non trattato opportunamente con la terapia medica e col controllo della glicemia, causa lenta sclerosi dei Vasa vasorum, ossia la sottile rete di piccolissimi vasi che alimentano le terminazioni nervose degli arti inferiori.
A lungo andare, senza più ossigeno e nutrimento, le terminazioni nervose periferiche si atrofizzano, rendendo mano a mano il paziente insensibile a piedi e gambe.
Contemporaneamente, l’angiopatia peggiora la vascolarizzazione degli arti inferiori, che quindi coagulano e guariscono molto più lentamente le ferite, anche di piccola entità.
Questi due fattori assieme, insensibilità e difficoltà di guarigione, causano un mix temibile: il paziente diabetico diviene insensibile al dolore, anche di piccolissime lesioni che, non essendo neppure avvertite, non vengono curate e si espandono sempre di più, complice la difficoltà rimarginante dei diabetici.
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Da piccole lesioni, quindi, si sviluppano in breve tempo ulcerazioni spesso tremende, che sfociano in infezioni microbiche e, purtroppo di sovente, in gangrena.
Le ulcere del piede e della gamba sono la prima causa di amputazioni nei pazienti diabetici, che spesso si accorgono della lesione quando ormai questa è divenuta di considerevoli dimensioni.
La terapia per le ulcere diabetiche non è dissimile da quella per le ulcere arteriose, e spesso è lunga e complessa: occorre tentare, per quanto possibile, di rivascolizzare la zona colpita dall’ulcera (anche con un approccio combinato di controllo glicemico), attuare medicazioni periodiche e meticolose, con medicamenti di ultima generazione e, soprattutto, obbligare il paziente a una rigorosa cura ed igiene degli arti inferiori.
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Le ulcere linfostatiche
Severo linfedema con gemizio di linfa, causato da un grave stato di obesità
Le ulcere linfostatiche sono causate da un accumulo abnorme di linfa, il liquido di scarto prodotto dagli organi e conseguenza del metabolismo.
Tale liquido, prodotto in gran quantità in ogni momento dal nostro corpo, se non efficacemente drenato dal sistema linfatico, può ristagnare, formando una stasi linfatica e relativa sovra-distensione del tessuto sottocutaneo.
Tale condizione è chiamata linfedema, e solitamente accade in presenza di un danneggiamento del sistema linfatico, in seguito ad interventi oncologici oppure per una malformazione congenita (linfedema primitivo).
Quando la stasi aumenta in maniera abnorme la quantità di linfa accumulata, la pelle può lacerarsi, dando origine ad un gemizio di linfa.
Tale condizione di perenne umidità, unita ad una microvascolarizzazione della zona (già immunodepressa per il danneggiamento del sistema linfatico), causa sovente ulcere croniche, che si infettano quasi immediatamente, per via della scarsa o nulla risposta anticorpale.
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Un’ulcera linfatica può originare in qualsiasi punto della zona affetta da linfedema, e spesso è correlata ad una linfangite, ovverosia all’infiammazione di un tratto del sistema linfatico causata dall’attacco microbico.
Per curare le ulcere linfostatiche, è necessario risolvere la stasi della linfa, attraverso una particolare terapia decongestiva, chiamata Terapia Complessa Decongestionante.
Lipodermatosclerosi su paziente diabetico, con ulcera linfatica superficiale
Tale terapia, al momento, è l’unica arma davvero efficace per sgonfiare la parte del corpo affetta da linfedema, e riportare entro livelli accettabili sia la condizione di vita del paziente, sia la micro-circolazione locale.
Generalmente, le ulcere linfatiche regrediscono in breve tempo se viene risolta la causa del loro insorgere, ovverosia l’accumulo abnorme di linfa.
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Chi è lo specialista che può curare le ulcerazioni?
Ulcere da piede diabetico con infezione dell'osso (osteomielite) che richiedono intervento di amputazione
Le ulcere sono un problema vascolare (non dermatologico), e quindi il loro studio ed il loro trattamento, anche chirurgico, rientra nella branca della Chirurgia Vascolare.
Più precisamente, la sotto-specializzazione che si occupa esclusivamente delle ulcere e delle piaghe è la Vulnologia (dal latino vulnus, ferita), ed il Chirurgo Vascolare che se ne occupa è chiamato Vulnologo.
La Vulnologia è una delle sfide più difficili della Chirurgia Vascolare: richiede grande esperienza pregressa, sia nella diagnosi che nella terapia, e per questo sono nati, negli anni, centri specializzati esclusivamente nella cura delle ulcere.
Tali centri, ospedali oppure ambulatori, sono chiamati Centri Vulnologici, di cui i più famosi e conosciuti sono indubbiamente i centri del piede diabetico, specializzati nel trattamento delle gravi lesioni dei pazienti diabetici.
L’Istituto Clinico Città Studi, dove opero, è uno di questi centri d’eccellenza, di valenza nazionale.
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La mia esperienza per te
Da oltre trent’anni, sono perfezionata in Vulnologia, ossia quella parte della Chirurgia Vascolare che si occupa studio e nel trattamento delle ulcere e di tutte le lesioni a lenta od assente cicatrizzazione.
Ho la fortuna di lavorare in una delle eccellenze milanesi ed italiane nella cura delle ulcere, cioè l’Istituto Clinico Città Studi di Milano, dove lavoro come Chirurgo d’urgenza al Centro del Piede Diabetico.
I migliaia di casi visti e trattati in tutti questi anni, la continua e quotidiana esperienza sul campo, la ricerca chirurgica e l’utilizzo dei moderni medicamenti avanzati, molto efficaci (per la risoluzione di situazioni di ulcere gravissime), mi consentono di poter intervenire con risolutezza e dare un aiuto concreto a tutti i pazienti affetti da piaghe cronicizzate da molti anni.
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Farmaci e medicamenti di ultima generazione, con continuo Follow-Up
Sia dove lavoro, al Centro del Piede Diabetico dell’Istituto Clinico Città Studi di Milano, sia nel mio studio privato di Via della Moscova 60, usiamo i nuovi farmaci medicamentali avanzati di ultima generazione a base di alginato, estremamente efficaci per aiutare la cicatrizzazione di ulcere anche di grave entità.
La cura delle ulcere è un processo lungo e difficoltoso: spesso, il paziente deve rimanere in cura per molto tempo, e a volte è necessario eseguire le medicazioni anche più volte a settimana.
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Ecco perché il Follow-Up, anche con assistenza domiciliare, è spesso indispensabile, specie nei pazienti anziani, diabetici o impossibilitati al movimento autonomo.
L’Istituto Clinico Città Studi dove lavoro opera in convenzione col Servizio Sanitario Nazionale, per fornire, a richiesta e su indicazione di noi Medici, l’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) per pazienti con ulcerazioni che necessitano di periodica medicazione a domicilio.
Un’arma davvero efficace, spesso indispensabile, per garantire la continuità dei trattamenti, anche sul lungo periodo, e minimizzare la recidiva delle ulcere (pericolo sempre in agguato, e di cui deve essere tenuto debito conto).
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Quindi ricorda che...
- Un'ulcera è una lesione cronica, caratterizzata da lenta o assente cicatrizzazione;
- Vi sono differenti tipi di ulcere, ma la causa comune di tutti è la cattiva vascolarizzazione della zona affetta dalla lesione;
- Esistono ulcere venose, ulcere arteriose, ulcere da stasi linfatica e ulcere causate dal 'piede diabetico', per non parlare poi delle ulcere da decubito coatto;
- Tutte le ulcere sono caratterizzate dalla lenta cicatrizzazione e, spesso, dalla sovra-infezione microbica;
- Alcune ulcere, come quelle del piede diabetico, possono portare all'amputazione dell'arto, causata dalla gangrena;
- Tutte le ulcerazioni necessitano di lunghe cure topiche, nonché della risoluzione della loro causa scatenante;
- Il Medico Specialista d'eccellenza nella cura delle ulcere è il Chirurgo Vascolare competente in Vulnologia;
- I centri specializzati per la cura delle ulcere sono i Centri Vulnologici, presenti solitamente nelle grandi strutture organizzate nazionali
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Il mio studio di Milano è preparato e dedicato con particolare cura nella diagnosi e nel trattamento di tutte le patologie del sistema vascolare, con grande attenzione alla Vulnologia e ai problemi dei pazienti affetti da ulcerazioni croniche, tra cui il piede diabetico, con scarsa, lenta o del tutto assente cicatrizzazione.
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Vent'anni di chirurgia vascolare e migliaia di casi clinici trattati con successo, l'eccellenza nella cura e nel trattamento delel ulcere croniche e trent'anni di esperienza medica sempre al tuo servizio.
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