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Quest'articolo è stato aggiornato dalla Dott.ssa Luisella Troyer il giorno: domenica 11 agosto, 2024
Le ulcere degli arti inferiori
Soffri di una ferita che non riesce a guarire da sola?
Sei un paziente diabetico oppure hai sofferto in passato di una tromboflebite?
Potresti essere affetto da un'ulcera, e potresti aver bisogno di immediato trattamento medico.
Leggi quest'articolo per conoscere l'origine, la causa ed i possibili trattamenti per le ulcere degli arti inferiori.
Cos'è un'ulcera?
Un'ulcera (dal latino ulcus - piaga, ferita) è una lesione della cute o del tessuto epiteliale, dalla guarigione molto difficoltosa, molto lenta oppure addirittura assente.
Nello specifico, si parla di ulcera quando il processo di cicatrizzazione non è in grado, per diversi fattori, di rigenerare la pelle ed i tessuti.
Convenzionalmente, sono considerate ferite croniche ulcerose tutte quelle lesioni che non cicatrizzano entro una durata temporale di circa 4-6 settimane.
In tutte le ulcere è apprezzabile una perdita di sostanza (epidermide, derma, tessuto sottocutaneo o ipoderma, muscolo, osso) associata sempre alla scarsa tendenza alla guarigione.
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Le ulcere si dividono convenzionalmente in ulcere venose, ulcere arteriose, ulcere linfatiche e ulcere da decubito.
L'approccio terapeutico a ciascuna di queste tipologie cambia, poiché è differente la causa che fa comparire la lesione.
Come e perché si forma un'ulcera?
Gracvi ulcere linfariche su paziente affetta da lipo-linfedema
Nella maggior parte dei casi l’ulcera si forma a seguito di un piccolo traumatismo cutaneo, anche un graffio.
In seguito tale lesione si estende sino a formare un’ulcera, altre volte invece la lesione è spontanea.
Nel corpo umano, le ulcere possono formarsi su tutto la superficie di tutte le aree cutanee, anche nelle mucose: la ragade anale, ad esempio, è in sostanza un'ulcera che colpisce la mucosa dell'ano.
Il fattore scatenante e principale dell'ulcera è sempre una cattiva vascolarizzazione della zona affetta dalla piaga: il sangue non riesce a fluire correttamente nei vasi prossimi della lesione, impedendo quindi la cicatrizzazione.
Le cause di questa mancanza di vascolarizzazione sono molteplici, e caratterizzano il tipo specifico di ulcera.
Ad esempio possiamo avere:
- Ulcere venose;
- Ulcere arteriose;
- Ulcere traumatiche in soggetti che abbiano patologie vascolari;
- Ulcere miste;
- Ulcere diabetiche (chiamate anche 'da piede diabetico');
- Ulcere ipertensive;
- Ulcere neoplastiche (infiammatorie e malattie sistemiche);
- Ulcere linfostatiche
Quale che sia la causa dell'ulcera, il processo che conduce alla lesione cutanea cronica comporta sempre questi meccanismi cellulari:
- Alterazione del macro e microcircolo;
- Alterazioni cellulari biochimiche e tissutali;
- Microangiopatia venosa ipertensiva;
- Aumento della permeabilità vasale e formazione di edema;
- Riduzione attività fibrinolitica:
- Accumulo di manicotti di fibrina perivasale;
- Accumulo di cellule leucocitarie, linfociti e macrofagi;
- Produzione di radicali liberi;
- Danno endoteliale;
- Riduzione d'apporto d'ossigeno e sostanze nutritive
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Le ulcere venose sono spesso il sintomo finale (e più grave) dell'insufficienza venosa cronica trascurata oppure mal curata.
Il ristagno di sangue causato dalla deformazione dei vasi e dal degrado delle loro valvole, a lungo andare causa un vero e proprio blocco dell'ossigenazione, che porta la zona affetta dalla varice a divenire propensa alle ulcere.
Spesso, nei pazienti in questo stato, anche piccolissime lesioni, di solito superficiali e banali, sono sufficienti per far degenerare la ferita in un'ulcera.
Anche i pazienti affetti da Trombosi Venosa Profonda mal (o mai curata), che è degenerata poi in una sindrome post-trombotica, possono manifestare episodi ulcerativi.
Frequenza e costo sociale
Le ulcere sono di frequente riscontro, con una prevalenza di circa lo 0,3% all’età di 60 anni e fino al 5% all’età di 90 anni.
Nei paesi industrializzati, il rischio di sviluppare ulcere nel corso della vita riguarda il 3-5 % della popolazione.
Statisticamente, in Italia l'1-3% della popolazione (con punte del 5% nei soggetti oltre i 60 anni) presenta lesioni ulcerose degli arti inferiori.
In ordine di frequenza, le sedi corporee più colpite sono: il III inferiore mediale, il laterale, l'anteriore della caviglia e i piedi.
Ulcera persistente su paziente di 82 anni
Le ulcere croniche hanno un’incidenza elevata senza tendenza alla diminuzione, e la prevalenza delle lesioni varia a secondo dell'età, del sesso e della patologia causale.
L’età è il primo fattore discriminante, proporzionale all’aumento dell’età del soggetto, con prevalenza nella popolazione femminile.
Il rapporto statistico maschio/femmina è difatti mediamente di
1:4.
Tra le statistiche più interessanti della patologia, si hanno i seguenti dati:
- Scarsa tendenza alla guarigione: il 20% delle ulcere risultano ancora aperte a 2 anni e 8% ancora aperte a 5 anni;
- Rischio di recidiva nel 45-60%;
- Solo l’8% dei casi delle ulcere ha durata inferiore ad 1 anno, mentre nel 47% durata da 1 a 10 anni e nel 45 % durata superiore a 10 anni;
- La patologia ulcerosa colpisce generalmente le fasce sociali più povere;
- La cronicità e la frequenza di recidive delle ulcere incide sulla capacità lavorativa dei pazienti;
- Il trattamento delle ulcere ha un costo diretto e indiretto elevato: in Italia tale risorsa economica globale per le cure è stimata in 130 milioni di Euro l’anno
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La vulnologia (dal latino 'vulnus', cioè piaga) è quella sotto-specializzazione della Chirurgia Vascolare che si occupa della gestione della cura delle lesioni croniche.
È una specializzazione molto particolare, in cui la curva d'apprendimento per il Medico è molto elevata, poiché l'esperienza diretta in ambulatorio è la quasi totalità della formazione.
La difficoltà di gestione dei casi, la cospicua esperienza necessaria al Medico, il costo elevato delle cure e dei medicamenti avanzati e anche il lungo periodo di presa in carico del paziente relegano la vulnologia a specializzazione molto selettiva in Italia, che sconta ancora una cronica carenza di strutture dedicate.
Per dare un'idea del problema: in una città come Milano, di certo non piccolina, esiste solo un unico centro vulnologico.
Situazione ancora peggiore a Roma, che può contare solo su un paio di centri di livello con una popolazione tre volte quella di Milano.
Le ulcere venose
Ulcere venose di grave entità e in supporazione, su importante stasi linfatica e venosa, in paziente ex tossicodipendente
Un'ulcera venosa (chiamata anche ulcera trofica o da stasi) è una lesione della pelle causata da una compromessa circolazione sanguigna.
Solitamente si manifesta sulla caviglia in seguito a varici essenziali non curate, a sindrome post-trombotica e ad insufficienza venosa cronica.
Nell'ulcera si manifesta un aumento della pressione venosa a livello degli arti inferiori che determina un edema e, a lungo andare, microtrombosi arteriose, venose e linfatiche.
Ciò determina aumento della permeabilità vasale, formazione di edema e riduzione dell'attività fibrinolitica.
Nell'ulcera venosa è presente anche un accumulo di manicotti di fibrina perivasale oltreché di cellule leucocitarie, linfociti, macrofagi e produzione di radicali liberi.
Ulcera venosa, causata da importante incontinenza ad un collaterale della vena grande safena
La lesione ulcerosa, mancando adeguata vascolarizzazione, non cicatrizza da sola e risulta molto dolorosa per il paziente, che tende a muovere l'arto lesionato il meno possibile: ciò peggiora la situazione creando un circolo vizioso, in quanto la mancanza di movimento inibisce il meccanismo della pompa del sangue in direzione cuore, aggravando la complicanza vascolare.
Essendo la ferita sempre aperta ed impossibilitata a guarire spontaneamente, la lesione è facilmente aggredibile da microrganismi batterici, che solitamente la colonizzano senza sforzo.
Ciò può causare uno sgradevole odore che mette in disiagio i pazienti, al punto tale da comprometterne seriamente la loro qualità di vita.
L'ulcera venosa è una tipica (e grave) complicanza di una sindrome post trombotica non trattata, di cui rappresenta la peggiore manifestazione clinica e sintomatica.
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Come si manifesta un'ulcera venosa?
L'ulcera venosa si presenta come una lesione sulla superficie mediale o laterale della gamba, circondata da un'area di pelle atrofica e sclerotica, dalla forma sovente rotonda od ovaleggiante e dai contorni più o meno frastagliati.
Nella ferita, che ha sempre una riparazione lenta, difficile oppure totalmente assente, si possono facilmente installare colonie batteriche che causano infezioni più o meno estese, con presenza di tessuto necrotico.
Si apprezza sempre un arrossamento perilesionale, dolente, con segni d'infiammazione locale.
La dimensione dell'ulcera può variare, con tendenza peggiorativa e
fino ad estensioni molto ampie, con situazioni che diventano estremamente serie se non trattate per tempo in centri d'eccelenza specializzati.
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Come si cura un'ulcera venosa?
Indipendentemente dalle cause che hanno determinato la formazione dell’ulcera (traumi, deficit del circolo venoso), per ottenere la guarigione della lesione sono necessari:
- Un apporto ottimale di ossigeno;
- Una completa detersione della lesione;
- Una stimolazione cellulare;
- Una buona perfusione ematica
Va altresì ricordato che il tasso di recidive delle ulcere è altissimo, stimato tra il 45% e il 60%, e che la gestione dei pazienti è molto complessa.
Il paziente, soprattutto se affetto da insufficienza venosa cronica o sindrome post-trombotica, spesso dovrà curarsi per tutta la vita.
L’elastocompressione è a tutti gli effetti la più importante misura terapeutica che il paziente dovrà osservare per sempre.
Molte ulcere potrebbero essere evitate con un’adeguata prevenzione ed educazione dei pazienti, ed volte anche dei medici.
Anche dopo la comparsa di ulcere, una diagnosi precoce e un appropriato trattamento possono ridurre la durata dell’ulcera e le possibili recidive.
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Per permettere la normale completa cicatrizzazione della lesione, è necessario eliminare la causa che impedisce la corretta vascolarizzazione della ferita.
Innanzitutto va riconosciuta la patologia che ha scatenato l'ulcerazione, e deve essere fatta un’opportuna terapia medica di supporto.
Deve essere eseguita la medicazione della lesione trofica insieme a una corretta cura e igiene della cute per mantenere la zona lesionata il più pulita possibile e per trattare la cute perilesionale che è sempre infiammata.
Va applicata una corretta elastocompressione tramite bendaggio o uso di tutori elastici per un ottimale riduzione dell’edema.
Grave ulcera venosa, trascurata, in procinto di sfociare in gangrena
Il paziente deve deambulare per attivare le pompe muscolari che spingono il sangue refluo verso il cuore avendo l’accortezza di verificare una corretta postura derivante da giusto appoggio plantare.
Infine in caso di varici andrà pianificata la correzione dell’insufficienza venosa tramite trattamento laser, radiofrequenza in associazione alla chirurgia o scleroterapia. Sei affetto da una ferita che non guarisce?
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Le ulcere arteriose
Un'ulcera arteriosa è una lesione dovuta, a differenza della patologia venosa, da un ridotto apporto di sangue ad un'arteria degli arti inferiori.
È quasi sempre conseguenza dell'aterosclerosi, che può affliggere tutte le arterie.
In corso di arteriopatia obliterante cronica periferica si manifesta aterosclerosi dei grandi e piccoli vasi, con riduzione del flusso ematico, alterazione del microcircolo, con trombosi o embolia distale, che causano ischemia cutanea con necrosi e relativa ulcera.
Altre cause scatenanti l'insufficienza arteriosa possono essere il diabete o le vasculiti autoimmuni.
Il danno tissutale è il risultato diretto del deficit sanguigno, peggiorato in caso di ipertensione e danneggiamento dello strato intimale dell'arteria.
Datosi che l'ulcera arteriosa è un diretto effetto collaterale dell'insufficienza sanguigna di una delle arterie e che spesso ciò coincide con un'aterosclerosi, i suoi fattori di rischio coincidono con la patologia sclerotica: fumo, diabete, obesità, ipertensione, scarsa attività fisica, ecc.Sei affetto da una ferita che non guarisce?
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Come si manifesta un'ulcera arteriosa?
Contrariamente all'ulcera venosa, l'ulcera arteriosa si posizione solitamente a livello delle dita del piede oppure lateralmente alla gamba.
Per il resto, a livello prettamente visivo, l'ulcerazione arteriosa si presenta grossomodo eguale
all'ulcera venosa: sono quindi presenti infiammazione della cute perilesionale e atrofia cutanea, a cui si aggiunge però anche ipotermia causata dalla non ottimale circolazione sanguigna.
La forma di un'ulcera arteriosa è solitamente dotata di contorni e margini meno regolari dell'ulcera venosa.
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Come si cura un'ulcera arteriosa?
Le lesioni trofiche di origine arteriosa guariscono con la rivascolarizzazione dell’arto interessato: infatti, rispristinando un corretto afflusso di sangue le ulcere possono guarire.
A seconda della lesione si può intervenire con tecniche endovascolari, angioplastica con applicazione di stent o interventi chirurgici di by pass che consentano il ripristino dell’afflusso sanguigno arterioso.
La terapia medica inquesto caso ha un ruolo importante: terapia con antiaggreganti, vasodilatatori e correzione della glicemia sono spesso prescritte per favorire la rivascolarizzazione dell'arteria in deficit sanguigno.
Le lesioni cutanee vanno sempre medicate simultaneamente alla rivascolarizzazione.
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Le ulcere diabetiche
Nel caso di diabete, le ulcere sono un problema serio, frequente e molto invalidante.
Nel paziente diabetico è presente una polineuropatia diabetica, cioè una sofferenza cronica dei nervi perferici a seguito della malattia dei piccoli vasi arteriosi che portano in nutrimento ai nervi stessi.
Con il passare degli anni si manifesta un’alterazione delle fibre nervose sensoriali, con perdita della sensibilità superficiale e profonda.
Il paziente diabetico quindi non sente se si taglia, se si graffia, se una scarpa provoca un’abrasione o se, stando troppo in piedi, semplicemente si crea un'iperpressione del piede, che forma quindi una lesione, senza che la persona se ne accorga.
Ulcera in necrosi su paziente diabetico di 60 anni, che richiede disarticolazione (amputazione) dell'alluce
La nota cattiva cicatrizzazione delle lesioni causata dalla malattia diabetica porta spesso ad ulcerazione di ferite anche banali che, in casi estremi e senza trattamento tempestivo, possono degenerare in vere e proprie necrosi.
Perciò, in caso di diabete la prevenzione delle ulcere è considerata critica: il paziente deve imparare a guardasi e controllarsi i piedi tutti i giorni, poiché non avendo sensibilità non può accorgersi di piccole lesioni da calzature come vesciche, macerazioni cutanee, graffi etc.
La cura dell’igiene dei piedi soprattuto d’estate è imperativa, così come è necessario non portare calzature strette o comunque con una tomaia con troppe cuciture.
Se vuoi scoprire di più sulle ulcere del piede diabetico, clicca qui e leggi questa dettagliata pagina informativa.
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Come si manifesta un'ulcera diabetica?
La sintomatologia e l'analisi visiva dell'ulcerazione diabetica è simile a quella venosa o arteriosa, con la differenza che il suo posizionamento è spesso spostato sul piede, generalmente in corrispondenza dei punti dove la calzatura ha un punto di sfregamento con la pelle.
Il più piccolo taglio o la più leggera abrasione possono trasformarsi in ulcerazioni estese, molto difficili da curare.
Anche in questo tipo di ulcera sono presenti infiammazione della cute perilesionale e atrofia cutanea.
Ulcera del letto dell'unghia del quinto dito del piede sinistro di paziente diabetico
Le ulcere del
piede diabetico sono la prima causa di amputazioni in soggetti non traumatizzati in Italia: non vanno assolutamente sottovalutate, e devono essere non sono trattate con immediato tempismo, ma anzi prevenute.
La complessità e la difficoltà di trattamento delle lesioni ai piedi dei diabetici è talmente elevata che si è sviluppato, nel corso degli anni, un settore specialistico della Chirurgia Vascolare, composto solo da Medici Chirurghi con grande esperienza nel combattere questo tipo di lesioni.
Solitamente, tali professionisti lavorano per i centri vulnologici sparsi sul territorio nazionale, attrezzati proprio con unità speciali (anche d'urgenza) per assistere i pazienti diabetici con lesioni a piedi e gambe.
Il Centro del Piede Diabetico della struttura dove opero, presso l'Istituto Clinico Città Studi di Milano, è uno di questi poli d'eccellenza vulnologica.
Leggi questa pagina per scoprire di più sul piede diabetico, e prevenire le sue pericolose ulcerazioni.
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Come si cura un'ulcera diabetica?
La terapia per debellare un'ulcera diabetica è similare a quella effettuata per risolvere l'ulcera arteriosa.
La complessità della malattia diabetica però,
rende il trattamento della patologia di difficile gestione, da affidare ad un centro altamente specializzato (i centri del piede diabetico degli ospedali attrezzati e preparati nella vulnologia).
Scopri di più sul piede diabetico e le sue ulcerazioni leggendo questa pagina.
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Le ulcere linfostatiche
Ulcera linfatica su paziente di 78 anni
Le ulcere linfostatiche si formano in seguito ad enorme accumulo di linfa soprafasciale, che crea una sovra-distensione del tessuto sottocutaneo e della cute.
Ciò determina una rarefazione della microvascolarizzazione con ipovascolarizzazione, ipo-ossigenazione e necrosi del tessuto.
Spesso le lesioni trofiche sono determinate da piccoli traumatismi cutanei su cui si hanno complicanze batteriche o micotiche.
Ulcere da stasi linfatica (linfedema), con iper-pirgmentazione della cute.
Sebbene impressionanti a prima vista, queste ulcere guariscono abbastanza velocemente
quando viene effettuata la giusta terapia decongestionante
Le lesioni inizialmente sono piccole e numerose, in sede pretibiale, sovramalleolare e al III inferiore del polpaccio.
Le ulcere linfostatiche sono di norma molto superficiali, ma possono essere molto estese sino ad interessare l’intera superfice della gamba come un grande manicotto, e spesso si ha un gemizio di linfa.
L'ambiente umido causato dall'accumulo anomalo di linfa favorisce inoltre un ambiente ideale per le colonie batteriche, che possono così infettare le lesioni, aggiungendo quindi ulteriori complicanze.
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Come si cura un'ulcera linfostatica?
La Terapia Complessa Decongestionante è l'unica terapia consigliata dall'OMS come 'gold standard' per il trattamento del linfedema, ed è l'unica terapia fisica in grado di dranare la stasi linfatica, permettendo alle ulcere linfatiche di guarire
Le ulcere linfostatiche guariscono velocemente se viene applicata una terapia decongestiva (linfodrenaggio più bendaggio linfologico multistrato), oltre alla medicazione e alla cura e l’igiene della cute.
La terapia decongestiva e la sua azione linfodrenante è l'unico trattamento che riesce a far defluire il blocco linfatico, permettendo all'ulcera di guarire.
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Le ulcere da decubito
Le ulcere da decubito sono particolari lesioni che manifestano nei pazienti soprattutto anziani, allettati da lungo tempo e che non riescono a muoversi.
Si formano generalmente nei punti dove si appoggia il corpo: osso sacro, talloni, gomiti e nei casi più gravi lungo la colonna vertebrale.
La Dottoressa mentre asporta il tessuto necrotico di un'ulcera da decubito su una paziente di 76 anni
Il meccanismo che le determina è una compressione prolungata tra piano o prominenza ossea e superfice cutanea che a lungo andare provoca collassamento capillare, ischemia e microtrombosi dei piccoli vasi con formazione di necrosi tissutale.
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Come si cura un'ulcera da decubito?
Le principali posizioni dove si può formare una piaga da decubito
Le ulcere da decubito sono molto difficili da trattare per via della loro causa principale, ovverosia l'immobilità forzata del paziente e la prolungata ed innaturale compressione tra osso e pelle.
L'iperpressione può inoltre provocare un'ischemia della zona, favorendo quindi la necrosi dei tessuti.
La guarigione sarebbe più agevole se il paziente riuscisse a ridurre il periodo di allettamento, ma spesso ciò non è possibile.
La terapia consiste in una medicazione locale dell'ulcera ed evitare che la zona lesionata venga compressa.
Quindi ricorda che...
- Un'ulcera è una lesione che non guarisce spontaneamente, oppure guarisce in maniera estremamente lenta;
- Ogni ulcera è causata da una cattiva vascolarizzazione della parte lesionata;
- L'ulcera è sempre un sintomo, e non mai la causa del problema;
- Esistono ulcere venose, ulcere arteriose, ulcere linfatiche, ulcere diabetiche e ulcere da decubito;
- Per trattare un'ulcera, va necessariamente risolto il problema a monte di vascolarizzazione;
- Se sei diabetico, devi prestare estrema cura all'igiene dei tuoi piedi, evitando abrasioni e piccole ferite che possono diventare ulcere;
- Se soffri di linfedema, devi al più presto iniziare un'adeguata terapia linfodrenante per impedire la comparsa di ulcere da stasi linfatica;
- Il trattamento delle ulcere è solitamente lungo e complesso, e quindi è meglio prevenire le cause;
- Le ulcere diabetiche sono la prima causa di amputazioni ogni anno in Italia;
- Le ulcere venose sono la parte finale della degenerazione dell'insufficienza venosa cronica;
- Le ulcere arteriose, causate dall'insufficienza di afflusso di sangue ossigenato proveniente dal cuore, spesso richiedono la rivascolarizzazione dell'arteria causa stessa delle lesioni;
- Il trattamento medicamentoso delle ulcere deve sempre procedere contemporaneamente alla risoluzione del problema di vascolarizzazione che ha generato la lesione
Sei diabetico e soffri di un'ulcera agli arti inferiori a Milano? Posso aiutarti
Sono un Chirurgo Vascolare, e lavoro presso il Centro del Piede Diabetico all'Istituto Clinico Città Studi di Milano.
Il nostro centro vulnologico è attrezzato per trattare ogni genere di ulcera agli arti inferiori nei pazienti diabetici, di qualsiasi tipologia.
Da noi troverai le più moderne
strumentazioni per l'analisi non invasiva delle patologie vascolari con apparecchiature di alto livello, oltreché avrai tutto il supporto ed il follow-up necessario, con trattamento personalizzato, per aiutarti a guarire dalla tua lesione ulcerosa.
Il Centro del Piede Diabetico è convenzionato col Servizio Sanitario Nazionale, e presta anche un servizio d'urgenza per i casi gravi e gravissimi.
Se sei un paziente diabetico e ti sei accordo di una lesione al tuo piede o alla tua gamba, anche piccolissima, non perdere assolutamente tempo: se sei a Milano, vieni a farti visitare nel nostro Centro del Piede Diabetico.
Basta una prescrizione medica, ma se sei un caso davvero grave, puoi venire nel nostro centro anche senza: ti forniremo comunque supporto d'urgenza immediato.
Vent'anni di chirurgia vascolare e migliaia di casi clinici trattati con successo, l'eccellenza nella cura delle linfopatie e trent'anni di esperienza medica sempre al tuo servizio.
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