Modulo per le pazienti con lipedema

Modulo per le pazienti con lipedema
Il lipedema è una patologia cronica e debilitante, per la quale al momento non c'è cura, ma solo trattamenti sintomatici.
Compilando questo modulo, Lei aiuterà la ricerca scientifica della Dottoressa, svolta con l'obiettivo di migliorare la qualità della Sua vita e di quella di tutte le altre pazienti affette da lipedema.

Angiologo Milano - Cura del linfedema e del lipedema

Compili il modulo sottostante prima della visita con la Dott.ssa Luisella Troyer.
Non ometta nessuna informazione sanitaria, e risponda con sincerità al questionario.
Le informazioni che fornirà alla Dottoressa saranno di grande aiuto nella ricerca scientifica sul lipedema, per arrivare ai giusti protocolli di diagnosi e di terapia.
Come da disposizioni di Legge e del Codice di Deontologia Medica, i Suoi dati sensibili e le Sue informazioni sanitarie non verranno divulgate, e rimarranno confidenziali con il Medico.
Si ricordi che tutti campi con * sono obbligatori.

Il Suo nome e cognome *

La Sua email *

Quanti anni ha? *

Quanto è alta in cm? *

Attualmente, quanto pesa? *

Le è stato diagnosticato in precedenza il lipedema? *

Come è venuta a conoscenza del lipedema? *

A che età crede che si sia cominciato a sviluppare il lipedema? *

Le compaiono spesso su arti inferiori e braccia lividi di cui non ricorda l'origine? *

Ha dolore a braccia ed arti inferiori quando la toccano o la palpano? *

Nel passato, ha eseguito qualche trattamento per il lipedema? *

Se sì, può dire alla Dottoressa il risultato di questo trattamento? *

Nel caso vi fosse indicazione clinica, sarebbe disponibile ad un intervento chirurgico per la riduzione del lipedema? *

Sta attualmente seguendo una dieta specifica? *

La sua condizione pregiudica le sue relazioni interpersonali o affettive? *

In intimità con il suo compagno/marito, si sente spesso inadeguata? *

Si sente spesso triste, malinconica, arrabbiata per la condizione delle sue gambe? *

Evita di scoprire in pubblico le sue gambe o le sue braccia? *

Le capita a volte di provare, pur senza volerlo, invidia per il corpo delle altre donne, al punto da stupirsene? *

Pensa spesso che la sua condizione fisica sia ingiusta, e che dovrebbe essere cambiata? *

Se la Dottoressa le proponesse un trattamento specifico per la Sua condizione, ma esso risultasse lungo e impegnativo, sarebbe propensa ad eseguirlo? *

Ho letto, accetto e sottoscrivo le informazioni del GDPR n° 2016/679* ed acconsento al trattamento dei miei dati*