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Quest'articolo è stato aggiornato dalla Dott.ssa Luisella Troyer il giorno: domenica 11 agosto, 2024
La ragade anale e il sanguinamento durante l'evacuazione
Hai molto dolore quando vai in bagno?
Senti bruciore, dolore intenso, con o senza sanguinamento?
Il dolore anale ti accompagna anche molte ore dopo l’evacuazione, e spesso ti rende difficile anche compiere anche i più semplici movimenti quotidiani?
Potresti essere affetto da una particolare lesione del canale anale che non riesce a guarire da sola, chiamata ragade anale.
La ragade anale è un problema serio, spesso trascurato fino a quando non diviene insopportabile, tanto da costringere il paziente ad eseguire d’urgenza una visita proctologica.
Leggi questa pagina per scoprire cos’è una ragade anale, quando si forma e cosa si può fare per curarla.
Cos’è una ragade anale?
Una ragade anale cronicizzata all'esame proctoscopico.
Si può notare i margini netti, duri e fibrotici, col fondo biancastro tipico del tessuto di granulazione
La ragade anale è una lesione, quindi una ferita, localizzata nel canale anale.
La ragade ha delle caratteristiche precise, che la fanno identificare come vera e propria piaga: la sua cicatrizzazione è molto lenta, o addirittura assente, tanto da farle assumere la sintomatologia di una vera e propria ulcera.
Solitamente si posiziona nella parte posteriore del canale anale, ed è sempre una lesione verticale alle naturali plissettature della mucosa.
All’esame clinico, appare di norma come una lesione arrossata, sanguinante, estremamente dolente anche al minimo contatto.
La ragade anale può essere sia acuta che cronica: se la lesione acuta assomiglia ad una vera e propria ferita rossastra e sanguinolenta, la ragade cronicizzata appare di fondo biancastro, con margini duri e fibrosi, e una profondità che s’estende fino alla tonaca muscolare del muscolo sfintere.
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Da cosa è causata una ragade anale?
Un’alterazione del normale alvo, cioè le feci, è alla base di pressoché ogni patologia benigna del canale ano-rettale.
La ragade non fa eccezione a questa regola statistica: è una lesione localizzata causata dal passaggio di feci dure, tipiche della stipsi, oppure anche di frequente diarrea.
Anche l’uso frequente di lassativi o purganti, a cui molti pazienti stitici devono necessariamente rivolgersi per evacuare, acidifica le feci, che a loro volta possono irritare e lacerare la mucosa anale, scatenando una lesione.
Sebbene una lesione del canale anale possa avvenire anche durante un rapporto sessuale anale, questa causa è minoritaria rispetto alla disfunzione dell’alvo.
La ragade anale vede una lenta o del tutto assente cicatrizzazione a seguito dei costanti spasmi del muscolo sfintere interno, che provocano un costante deficit di ossigenazione della ferita, perpetuandone la permanenza.
Contraendosi con un’iper-pressione addominale, reazione stessa alla ferita, lo sfintere a sua volta peggiora la vascolarizzazione della zona, creando un circolo vizioso che non permette alla ragade di guarire, degenerando in un’ulcera.
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Qual’è il sintomo di un’ulcera?
Il sanguinamento di color rosso vivo è uno degli indizi diagnostici di una ragade.
Tale fenomeno si attiva anche con piccoli traumi, come il passaggio delle feci oppure la stimolazione digitale
Il sintomo principale dell’ulcera è il dolore intenso, che il paziente percepisce soprattutto durante la defecazione.
Tale dolore spesso è difficilmente sopportabile per il paziente, ed è sovente accompagnato anche da sanguinamento, con colore del sangue visibilmente ‘rosso vivo’.
In molti casi, il dolore post-evacuazione perdura fino a molte ore dopo l’atto, tanto da divenire spesso invalidante, costringendo il paziente a rimanere in determinate posizioni (ad esempio, sdraiato supino ed immobile).
L’intenso dolore durante l’evacuazione spesso modifica inconsciamente la psicologia del paziente che, per evitare di provare dolore, ritarda o posticipa la defecazione, sviluppando così una condizione di stipsi.
Tale stipsi peggiora la guarigione della ragade, poiché le feci indurite dalla stitichezza continuano a lacerare la lesione, impedendone la già lenta cicatrizzazione.
Non di rado alla ragade, specie se cronicizzata da tempo, può associarsi una marisca vicina all’orifizio anale, che il paziente può confondere con un’emorroide, ma che di fatto è solo mucosa leggermente estrusa, naturale protezione del corpo verso la lesione della ragade.
Questa marisca è spesso percepita come come dolente e rigonfia, e può associarsi anche alla presenza di una parte di mucosa ipertrofica del canale anale, una papilla per essere precisi, in corrispondenza della ragade e che fuoriesce dal canale dopo ogni evacuazione.
La marisca e la papilla ipertrofica associata alla ragade sono complicanze che rallentano ulteriormente la guarigione della lesione, e che il paziente spesso confonde con altre patologie, come ad esempio i polipi.
La complicazione più grande di una ragade è la formazione di un ascesso, quindi di un’infezione della lesione, con la comparsa di una fistola da cui esce materiale purulento e maleodorante.
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Come si diagnostica una ragade anale?
La presenza di pus su una ragade deve sempre far sospettare la possibile presenza di una fistola.
In quel caso, il Medico può prescrivere un'ecografia endoanale di controllo, atta a valutare la possibile esistenza di infezioni ghiandolari
La diagnosi della ragade anale è clinica, ed è effettuata dopo una visita proctologica completata dalla proctoscopia.
Già durante la fase di anamnesi il Medico è messo sulla buona strada dal racconto dei sintomi del paziente, che riporta quasi sempre intensi dolori durante e dopo la defecazione, con fuoriuscita di sangue.
La visita proctologica prevede l’esplorazione digitale del canale anale, dove solitamente il Medico esperto identifica subito la lesione.
La conferma visiva è effettuata con una proctoscopia, eseguita con un classico proctoscopio da ispezione oppure, più recentemente, con un Videoproctoscopio Digitale, munito di telecamera ed inserito nell’ano, senza dolore, grazie ad un tubo sterile.
Nel caso di dubbi sull’effettivo tono dello sfintere, il Medico può prescrivere un esame complementare come la manometria anorettale.
L’ecografia endoanale è prescritta solo quando il Medico accerta la presenza di un ascesso, con eventuale fistola.
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Come si cura una ragade anale?
Sebbene a lenta guarigione, nella maggioranza dei casi le ragadi anali guariscono spontaneamente, senza una terapia specifica.
Solo una piccola parte delle lesioni al canale anale richiedono cure mediche specialistiche, e un’ancor più piccola parte richiedono revisione chirurgica.
Considerato ciò, la terapia conservativa è l’arma di prima linea contro le ragadi anali che dimostrano difficoltà di guarigione spontanea.
In primo luogo, la modifica della dieta e dei comportamenti alimentari del paziente è imprescindibile, ed è forse la prescrizione di maggior importanza per il paziente.
Il Medico provvede a modificare la dieta che ha provocato la stipsi o le frequenti scariche diarroiche, agendo sui fattori scatenanti della disfunzione dell’alvo.
L’eventuale stato di stipsi cronica deve essere adeguatamente trattato, con la giusta dieta e, eventualmente, la riabilitazione intestinale.
Anche elementi di disturbo dell’alvo più comuni, come la sindrome del colon irritabile, intolleranze alimentari oppure situazioni di eccessivo stress devono essere affrontati e risolti, nell’intento di riportare le feci ad una naturale morbidezza, con normale forma cilindrica.
Al paziente sono prescritti specifici detergenti delicati per la zona peri-anale con effetto igienizzante, ed è adeguatamente istruito sulla corretta igiene quotidiana.
La terapia farmacologica viene completata con l’uso di specifiche creme e pomate topiche, ad effetto cicatrizzante e lenitivo.
In caso di ipertono accertato dello sfintere, la riduzione del tono anale diviene prioritaria.
Essa è effettuata prescrivendo specifiche pomate alla nitroglicerina oppure per mezzo dell’iniezione della tossina botulinica, particolarmente efficace come farmaco miorilassante.
Il Medico può prescrivere anche l’utilizzo dei dilatatori anali, che hanno sempre compito di distendere lo sfintere e diminuirne l’ipertono, che solitamente debbono essere utilizzati su base quotidiana, indicativamente per diverse settimane.
I moderni dilatatori criotermici contengono un gel interno, in grado di accumulare freddo o caldo a seconda dell'uso e della prescrizione del Medico, e ciò è di grande utilità in caso di spasmo sfinteriale.
Questi accorgimenti e prescrizioni, di solito, riescono a ridurre drasticamente l’ipertono dello sfintere e a riportare l’alvo ad una corretta forma e morbidezza, aiutando quindi la ragade a guarire.
Il ricorso alla Chirurgia è pertanto indicato solo a ragadi ormai cronicizzate da molto tempo, oppure a lesioni che non rispondono ad alcuno dei trattamenti medici e alla modifica della dieta.
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La ragade anale è spesso confusa con una fistola anale, che può esserne una complicazione, ma che ha origini completamente differenti.
La fistola è l'infezione di una ghiandola della mucosa anale o perianale che, impossibilitata a sfogare esternamente, 'scava' un canale artificiale verso l'esterno, facendo fuoriuscire materiale purulento.
Un vero e proprio ascesso, dunque.
La ragade è invece una vera e propria ulcera, aperta sempre, che non guarisce spontaneamente a causa di una cattiva igiene, delle feci dure o troppo acide che le passano costantemente sopra, di un eccesivo tono del muscolo sfintere.
Anche una ragade, come qualsiasi altra infezione, può degenerare in un ascesso, rendendo quindi ancora più complicato il suo trattamento.
Ecco perché è sempre doveroso effettuare una visita proctologica ogni volta che si avverte un dolore anale all'evacuazione, che non si risolve spontaneamente nel giro di qualche giorno.
Quando si deve ricorrere alla Chirurgia per il trattamento della ragade?
Il trattamento chirurgico della ragade è riservato esclusivamente a quelle lesioni che non rispondono a nessuna delle terapie mediche.
Solitamente, sono ulcere cronicizzate da molti anni, con bordi ormai ipertrofici e duri, con fondo bianco e ripieno di tessuto di granulazione, con scarse o nulle possibilità di cicatrizzazione.
In questi casi, l’intervento ormai divenuto d’eccellenza per risolvere la ragade è la fissurectomia, cioè l’asportazione della ragade tout-court, e la formazione di una nuova lesione ‘fresca’, con margini ben vascolarizzati e tessuto sano, in grado di guarire autonomamente.
Assieme alla ragade vera e propria, eventualmente vengono asportate, nella medesima sede, anche papilla ipertrofica e marisca.
Un tempo intervento principe per la risoluzione della ragade, la sfinterectomia, cioè l’incisione ragionata dello sfintere per abbassarne il tono, è ora riservata solo a ragadi causate da un importante ed accertato ipertono sfinteriale.
Se ben eseguiti, gli interventi proctologici di rimozione o riduzione della ragade non comportano dolore post operatorio, sono solitamente effettuati in regime di Day Surgery o Day Hospital e, salvo complicazioni, prevedono una risoluzione della ragade in circa 4-6 settimane.
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Chi è lo specialista a cui affidarsi per la ragade anale?
La ragade anale è una vera e propria lesione ulcerosa del canale anale, e il suo studio e la sua cura rientrano quindi nella competenza della Proctologia, cioè quella parte della Medicina che si occupa proprio delle patologie dell’ano e del retto.
In Italia, la proctologia è una sotto-specializzazione della Chirurgia Generale e della Chirurgia Vascolare.
Pertanto, il professionista sanitario indicato per la diagnosi e la cura della ragade è il Chirurgo Generale o il Chirurgo Vascolare, entrambi con perfezionamenti in Proctologia.
Questi due Medici, oltre ad avere grande competenza nella patologia in sé, essendo Chirurghi hanno eventualmente tutta l’abilità manuale necessaria per intervenire direttamente sulla ragade non solo dal punto di vista medico, ma chirurgico.
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Quindi ricorda che...
- La ragade anale è una lesione a carattere ulceroso del canale anale, causata nella maggior parte dei casi da una disfunzione del normale alvo;
- I pazienti stitici cronici, oppure pazienti con disfunzionalità intestinali diarroiche come quelle causate dalla sindrome del colon irritabile sono soggetti naturalmente predisposti alla formazione delle ragadi anali;
- La maggior parte delle ragadi anali si risolve spontaneamente, con i naturali tempi della cicatrizzazione biologica, senza bisogno di intervento esterno;
- Una piccola parte delle ragadi cronicizza, divenendo una vera e propria piaga che non guarisce;
- La ragade è diagnosticata dopo una visita proctologica, completata da un esame chiamato proctoscopia;
- La ragade può divenire estremamente dolente al passaggio delle feci e a particolari movimenti del paziente, e il dolore post evacuazione può durare anche molte ore dopo l'atto;
- Le ragadi cronicizzate hanno scarse o nulle probabilità di guarire spontaneamente, e richiedono sempre un aiuto medico o chirurgico;
- La presenza di sangue rosso e vivo durante la defecazione, o sulle feci stesse, può indicare la presenza di una ragade;
- Assieme alla ragade può comparire anche una marisca oppure una papilla ipertrofica, che il paziente spesso confonde con un'emorroide;
- Uno sfintere interno ipertonico, con frequenti spasmi non controllati, è la causa principale della cattiva ossigenazione della ragade, e della sua incapacità di cicatrizzare;
- L'atteggiamento di prima linea per la terapia della ragade è conservativo, e si basa sulla modifica della dieta e sull'uso di particolari prodotti famraceutici ad uso topico, cicatrizzanti e coadiuvanti;
- Laddove tutte le terapie mediche per la ragade falliscono, l'approccio chirurgico diviene obbligatorio;
- La fissurectomia è l'intervento di rimozione della ragade e la creazione di tessuto sano, in grado di cicatrizzare;
- La sfinterectomia è l'intervento di riduzione del tono dello sfintere, necessario in caso di iper-tono conclamato e diagnosticato dalla manometria ano-rettale
Soffri di una ragade anale e hai grande dolore e sanguinamento ad ogni evacuazione?
Posso aiutarti
Come Chirurgo Vascolare, mi occupo di Proctologia già dalla mia esperienza come specializzanda.
Nel corso della mia carriera da Chirurgo, ho approfondito la problematica delle lesioni a carico del canale anale e del loro trattamento mini-invasivo e non traumatico, con l’obiettivo di risparmiare, ove possibile, l’intervento operatorio al paziente.
Nel mio studio di Milano, in Via della Moscova mi avvalgo dell’utilizzo della Videoproctoscopia Endoscopica Elettronica: un moderno strumento diagnostico in grado di ispezionare con precisione tutto il canale anale, che non richiede preparazione pre-intervento ed è assolutamente indolore per il paziente.
L'utilizzo dei moderni protocolli farmaci topici cicatrizzanti, la modifica della dieta che seguo personalmente e la cura e l'igiene della mucosa anale mi permettono di risolvere gran parte dei casi di ragadi croniche, anche quelli più complicati.
E, laddove le cure farmacologiche non fossero sufficienti, si può intervenire chirurgicamente per risolvere, senza dolore alcuno, la ragade.
Nota deontologica
La Proctologia, in Italia, non ha ancora una Scuola di Specializzazione riconosciuta dal Ministero dell'Istruzione.
Non è quindi legalmente possibile riportare l'aggettivo 'specialista' al Medico Proctologo, poiché tale titolo accademico è riservato solo al Medico che, legalmente, ottiene un Diploma di Specializzazione.
Come branca della Medicina, la Proctologia può essere inquadrata come disciplina chirurgica, che può però allargarsi ed intendersi perfezionamento della Gastroenterologia, della Dermatologia, della Chirurgia Vascolare, dell'Oncologia, della Infettivologia e, non ultimo, anche della Ginecologia.
Questo vuol dire che la formazione del Medico che intende definirsi 'Proctologo' è effettuata prevalentemente sul campo, attraverso l'esperienza diretta e i casi clinici affrontati e risolti, nonché del continuo studio ed aggiornamento professionale.
La Dott.ssa Luisella Troyer, iscritta all'Ordine dei Medici Chirurghi ed Odontoiatri di Milano, tiene dunque a precisare che ella è un Medico Chirurgo Specialista in Chirurgia Vascolare, e perfezionata poi Proctologo durante il suo trentennale esercizio della professione medica.
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